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Formulario de solicitud de domicilio

Por favor complete todos los datos del formulario. Nosotros nos pondremos en contacto a la brevedad.


Por favor complete todos los datos solicitados en el formulario.

Si los datos del paciente y los datos del contacto son los mismos, deberá ingresar la misma información.

El domicilio del paciente debe ser el domicilio donde se realizara la toma de muestra. Lo utilizamos para saber si esta dentro de nuestra zona de cobertura.

El teléfono es importante para ponernos en contacto y confirmar el domicilio. Por favor verifique que se encuentra correctamente ingresado.